Consentimiento Informado

“Autorizo expresamente a la entidad retenedora para que revele, trate y envíe a la institución administradora de este Programa de Salud (el “Programa”) la información voluntaria que entregue durante mi permanencia en él, con el propósito de que sea utilizada con fines estadísticos y para la administración del Programa, estando autorizada esta última para comunicar dicha información a terceros, nacionales o extranjeros, para la correcta ejecución de este Programa en mi beneficio y para el cumplimiento de las exigencias legales por parte de la entidad retenedora y la institución administradora de este Programa. También autorizo para que me sean enviadas comunicaciones en forma periódica o esporádicamente sobre información, educación, actualizaciones, eventos adversos reportados por mi persona, u otras comunicaciones relativas a este Programa, así como ser contactado a través de llamadas telefónicas, correos electrónicos, u otros medios de comunicación. Asimismo, autorizo para que se entregue mi información a terceros cuando dicha entrega tenga por finalidad el otorgamiento de otros beneficios a mi favor que se encuentren vinculados directa o indirectamente al Programa. La presente autorización se efectúa conforme a los Arts. 4, 10 y 24 de ley N° 19.628, en relación a la protección de datos personales y datos sensibles. Declaro conocer que podré modificar, bloquear y eliminar mis datos personales o sensibles de la base de datos en cualquier momento, a través del Call Center: 800 64 64 20. Con todo, declaro conocer que una vez solicitado el bloqueo o eliminación de datos, la entidad retenedora y la institución administradora de este Programa procederán a efectuarlo, pero conservarán los datos que sean necesarios para efectos de cumplir con las exigencias legales, incluyendo los de farmacovigilancia. Declaro conocer que podré revocar mi autorización para el tratamiento de mis datos, debiendo constar por escrito, lo cual podré realizar mediante un correo electrónico a: programa@azyyo.cl o una carta firmada a: La Concepción 141, oficina 301, Providencia. Para reingresar al Programa deberé cumplir con las condiciones que se encuentren vigentes al momento de mi reincorporación. Declaro que he proporcionado voluntariamente mis datos personales y sensibles en mí solo beneficio y que he accedido, leído y aceptado los términos y condiciones del Programa, disponible en www.azyyo.cl/seccion/reglamento.html.

Autorizo que me sea enviada a través de mensaje de texto u otro medio de comunicación una solicitud en la cual pueda confirmar por escrito el hecho de haber leído y aceptado el presente consentimiento informado.